Żółtaczka u noworodka – ile trwa i czy jest groźna?

Żółtaczka fizjologiczna u noworodków – przyczyny

Żółtaczka u noworodka jest bardzo częstym objawem, a wynika z nadmiernego nagromadzenia się bilirubiny w skórze oraz tkankach podskórnych. Co jest tego przyczyną? Po pierwsze, w okresie noworodkowym następuje zwiększone wytwarzanie tego barwnika. Po drugie, wątroba świeżo urodzonych maluchów jest jeszcze zbyt niedojrzała, by w pełni radzić sobie z jego przemianami (dokładnie mowa o niedojrzałości układów enzymatycznych wątroby – dotyczy to m.in. enzymów wychwytujących bilirubinę, jak i sprzęgających ją z kwasem glukuronowym; w efekcie jej przemiana jest nieprawidłowa).

Chcąc zrozumieć ten mechanizm, warto wiedzieć, czym dokładnie jest wspomniana bilirubina. To żółty barwnik, który powstaje w wyniku rozpadu czerwonych krwinek, a konkretnie hemu, będącego istotnym elementem hemoglobiny. Należy zauważyć, że u noworodków występuje wysoki poziom hemoglobiny płodowej, a czerwone krwinki, które ją zawierają, ulegają szybszemu rozpadowi.

Co równie istotne, możemy obserwować bilirubinę pośrednią oraz bezpośrednią. Stąd też opisuje się dwa rodzaje żółtaczek:

• z przewagą bilirubiny pośredniej – żółtaczki hemolityczne i niehemolityczne;
• z przewagą bilirubiny bezpośredniej – żółtaczki cholestatyczne: cholestaza wewnątrzwątrobowa lub zewnątrzwątrobowa.

Większość przypadków żółtaczki u noworodków dotyczy tego pierwszego rodzaju. Ten drugi wiąże się z nieprawidłowościami w zakresie wydalania bilirubiny, która już została związana w wątrobie.

Co więcej, biorąc pod uwagę żółtaczki z przewagą bilirubiny pośredniej, do nich zalicza się także te związane z karmieniem piersią:

• postać wczesna – pojawia się w 2-3 dobie życia;
• postać późna – występuje pod koniec 1. tygodnia życia i może trwać nawet przez 4-12 tygodni.

Co ważne, w przypadku żółtaczki związanej z pokarmem pochodzącym od matki, nie ma konieczności odstawiania dziecka od piersi – mogłoby to nie tylko nie pomóc, co wręcz zaszkodzić (np. skutkować zaburzeniami laktacji, a ostatecznie nawet rezygnacją z karmienia piersią). Co więcej, jeśli karmienie przebiega prawidłowo, nie ma też konieczności dopajania dziecka wodą – zwiększona jej ilość wcale nie przyspieszy wydalania z organizmu opisywanego tu barwnika.

Objawy żółtaczki fizjologicznej

Najbardziej widocznym objawem fizjologicznej żółtaczki u noworodka jest zażółcenie skóry, błon śluzowych oraz twardówek (białek oka). Symptom ten pojawia się po 24. godzinie życia (czyli w 2. lub 3. dobie po porodzie), a zaczyna się od zmian w obrębie twarzy, a dopiero przy wyższych poziomach bilirubiny zażółcenie obejmuje też szyję, klatkę piersiową, brzuch itd.

Co ciekawe, u osób dorosłych zażółcenie skóry jest widoczne już w momencie, gdy bilirubina w surowicy krwi osiąga poziom ok. 1-2 mg/dl. Jeśli zaś chodzi o noworodki – w ich przypadku wspomniany objaw zauważa się dopiero przy stężeniu 4,5-5 mg/dl. Generalnie jednak wskazuje się, że w przypadku fizjologicznej żółtaczki u noworodka, maksymalne stężenie bilirubiny powinno wynosić 12 mg/dl w 3-4 dniu życia, choć jeśli dziecko jest karmione piersią, ten poziom może być wyższy (nawet sięgający 17 mg/dl). ^[2]

Warto też zaznaczyć, że nieco inaczej objawiają się żółtaczki cholestatyczne – zabarwienie skóry może wpadać wtedy w odcienie zieleni.

• Ile trwa żółtaczka u niemowlaka?

Jeśli chodzi o dzieci urodzone w terminie, żółtaczka zazwyczaj trwa 7-10 dni. Może przedłużyć się u dzieci karmionych piersią, ponieważ metabolity progesteronu, które są w mleku matki, mogą nieco hamować przemianę bilirubiny.

• Ile trwa żółtaczka u wcześniaka?

Nieco inaczej wygląda to u wcześniaków. Po pierwsze, u nich zwykle żółtaczka rozpoczyna się nieco później – w 3-4 dobie życia. Po drugie, w ich przypadku nie ma ustalonych norm, które mówiłyby, że dany poziom bilirubiny jest jeszcze tym „fizjologicznym”. Wszystko zależy bowiem od wieku płodowego, a także wagi dziecka. Po trzecie, u wcześniaków żółtaczka może trwać dłużej – od 7 do nawet 14 dni. ^[1,2]

Kiedy żółtaczka u noworodka może być groźna?

Jeśli objawy nie wychodzą poza opisane wyżej normy, nie ma powodu do niepokoju. Są jednak sytuacje, w których obserwowany stan można nazwać patologicznym. Co może o tym świadczyć?

• Rozpoczęcie żółtaczki przed ukończeniem pierwszej doby życia.
• Poziom bilirubiny w 12. godzinie życia, który przekracza 7 mg/dl.
• Stężenie bilirubiny przekracza 17 mg/dl u dzieci karmionych piersią i 15 mg/dl u noworodków karmionych mlekiem modyfikowanym.
• Zwiększone tempo wzrastania poziomu bilirubiny – przekraczające 5 mg/dl na dobę lub 0,5 mg/dl na godzinę.
• Wydłużony czas trwania – ponad 14 dni u dzieci urodzonych w terminie.
• Jeśli chodzi o żółtaczkę cholestatyczną, ważna jest obserwacja poziomu bilirubiny bezpośredniej – niepokój może wzbudzić sytuacja, w której przekracza ono 1,5-2 mg/dl lub sięga powyżej 20 proc. bilirubiny całkowitej. ^[1,2]

Postępowanie w żółtaczce u noworodków

Bardzo ważną i uspokajająca rodziców informacją jest ta, że w przypadku żółtaczki fizjologicznej nie ma powodów do niepokoju – mija samoistnie.

Jeśli jednak pojawia się konieczność pomiaru poziomu bilirubiny, w tym celu zwykle wykorzystuje się bilirubinometr, który przezskórnie pozwala sprawdzić stężenie barwnika. Można stosować go u dzieci urodzonych po 34. tygodniu ciąży. Często tę właśnie metodę wykorzystuje się jako badanie przesiewowe na oddziałach noworodkowych.

W razie wątpliwości, przeprowadza się także dokładny wywiad z rodzicami, m.in. dotyczący chorób w rodzinie, przebiegu i rodzaju porodu. W dalszej kolejności wykonuje się badania laboratoryjne (pomiar bilirubiny całkowitej, pośredniej i bezpośredniej, morfologię, CRP, badanie ogólne moczu, posiew moczu, ocenę czynności wątroby, bada się grupę krwi dziecka i matki etc.). Wskazane mogą być także USG brzucha i głowy.

Żółtaczka – naświetlanie

Jeśli okaże się, że istnieje taka konieczność, już na oddziale noworodkowym włącza się odpowiednie leczenie. Najpopularniejszą metodą jest fototerapia (lampami fluorescencyjnymi i/lub materacykami fiberooptycznymi). Naświetlanie światłem o długości fal 410-480 nm pozwala na przekształcenie bilirubiny pośredniej w formę rozpuszczalną w wodzie, która może zostać wydalona z moczem i żółcią. Co ważne, w przypadku fototerapii, koniecznie należy pamiętać o ochronie oczu malucha (współcześnie – na szczęście – jest to normą).

W przypadku, gdy tego typu leczenie nie pomaga, a odpowiednie kryteria zostają spełnione, konieczna może być transfuzja wymienna. Są też inne, mniej inwazyjne metody, jak np. leczenie immunoglobulinami IgG. Ich dobór musi być jednak oparty na indywidualnej sytuacji małego pacjenta.

Co istotne, jak to zostało wspomniane już wcześniej, nie ma konieczności odstawiania dziecka od piersi, nawet w przypadku wystąpienia żółtaczki związanej z pokarmem, który dostaje od matki. Co więcej, nie ma też wskazania, by odstawiać dziecko od piersi w czasie naświetlań – jeśli wszystko przebiega prawidłowo, na czas karmienia należy wyjmować malucha z łóżeczka (nie wpłynie to na skuteczność fototerapii). Czasowe odstawienie może być konieczne jedyne w momencie wystąpienia ciężkiej hiperbilirubinemii, lecz w takim przypadku wszystko i tak jest konsultowane ze specjalistami (nie zdarza się to często).

Jakie powikłania grożą po żółtaczce u niemowlaka?

Najpoważniejszym z powikłań żółtaczki u noworodka jest żółtaczka jąder podkorowych (kernicterus, nazywana też encefalopatią bilirubinową), która wiąże się z zespołem różnego rodzaju symptomów neurologicznych. Wynika to z odkładania się bilirubiny pośredniej w mózgu, co wpływa na martwicę niektórych komórek i zmiany w zakresie gleju. Wśród odległych powikłań są trwałe uszkodzenia mózgu i wynikające z tego trudności, jak np. padaczka, uszkodzenie wzroku, słuchu czy pozapiramidowa postać mózgowego porażenia dziecięcego. Na szczęście są to przypadki niezwykle rzadkie, zwłaszcza wśród dzieci urodzonych w terminie.

Nie zmienia to jednak faktu, że mowa o bardzo poważnych trudnościach, a profilaktyka oraz leczenie żółtaczki u noworodka ma za zadanie ustrzec właśnie przed tego typu powikłaniami – ochrona mózgu jest kluczowa. Warto zatem zachować dużą uważność, a jeśli dziecko znalazło się w grupie ryzyka np. przedłużającej się żółtaczki czy było poddawane fototerapii, koniecznie przed wypisem ze szpitala należy dopytać o dalsze postępowanie. Obowiązkowa może okazać się kontrola lekarska w ciągu najbliższych dni i ponowne sprawdzenie poziomu bilirubiny.

Źródła:

1. Wasiluk, A., Polewko, A., Ozimirski, A., Współczesna diagnostyka i leczenie żółtaczek u noworodków i niemowląt, Diagnostyka laboratoryjna 2012 (48); 4: 405-411.
2. Lachowska, M., Szafrańska, A., Lisowska-Mikołajków, D., Żółtaczki okresu noworodkowego, [w:] Neonatologia: podręcznik dla studentów Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Medycznego oraz lekarzy specjalizujących się w neonatologii, pediatrii, medycynie rodzinnej Wrocław 2016
3. Tołłoczko, J., Rekomendacje PTN dotyczące leczenia żółtaczek u noworodków w praktyce [dostęp: 05.12.2022] https://cnol.kobiety.med.pl/wp-content/uploads/2021/06/Rekomendacje-PTN-dotyczace-lecznia-zoltaczek-u-noworodkow-w-praktyce.pdf